本研究的结果初步证实了应用AT-III和D-二聚体筛查URSA血栓前状态的可行性，其临床应用将有助于为URSA不孕人群确定流产原因，促进顺利妊娠提供参考。讨论随着生活方式的改变，URSA的发病率逐年显著增加。胎儿作为半同种异体移植物在正常妊娠期间不受母体排斥，引发母体免疫耐受。目前，URSA发病机制的主流观点是认为母胎免疫耐受失衡致使流产。结果提示AT-III和D-二聚体可能作为评估URSA流产风险的指标。
目的：本研究旨在探讨抗凝血酶III (AT-III)和D-二聚体在不明原因复发性流产(URSA)患者中的作用。
方法：回顾性纳入60例URSA孕妇(AEP组)、80例有URSA史的非妊娠妇女(ANP组)、50例健康早期妊娠妇女(NEP组)和50例健康非妊娠妇女(NNP组)。测定血清AT-III和D-二聚体水平。将ANP组患者按流产次数分为：3次流产(32例)、4次流产(22例)、大于4次流产(26例)，比较各组血清AT-III、D-二聚体水平的差异。监测AEP组患者AT-III和D-二聚体水平的变化，最后分析AT-III和D-二聚体水平对URSA血栓前状态的诊断价值。
结果：(1)4组间AT-III、D-二聚体水平差异有统计学意义(P<0.05)；(2)随着流产次数的增加，D-二聚体水平升高，AT-III水平降低，3个亚组间差异有统计学意义(P<0.05)；(3)治疗后，AEP组和ANP组AT-III水平有逐渐升高的趋势，D-二聚体水平有明显下降的趋势，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)；(4) AT-III和D-二聚体预测URSA血栓前状态的诊断AUC分别为0.8922 (95% CI=0.8026 ~ 0.9819, P<0.0001)和0.8776 (95% CI=0.7643 ~ 0.9909, P<0.0001)。
结论：AT-III和D二聚体水平与URSA密切相关。本研究的结果初步证实了应用AT-III和D-二聚体筛查URSA血栓前状态的可行性，其临床应用将有助于为URSA不孕人群确定流产原因，促进顺利妊娠提供参考。
前 言不明原因复发性流产(URSA)是指在妊娠20周之前连续两次或两次以上妊娠丢失。URSA通常指发生在妊娠早期的流产，很少发生在妊娠晚期。随着工作压力的增加和快节奏的生活方式，URSA的发病率逐年上升，影响约1%-5%妊娠妇女。这种疾病会对身心健康造成严重影响，建议对此类患者进行干预。
URSA的发病机制尚不明确，有研究证实，染色体因素、子宫内膜因素、胎盘因素、解剖因素、免疫因素、感染和暴露于不良环境因素均可能诱发该疾病。血栓形成前状态与URSA的相关性引起了学者们的关注。我们发现，部分URSA患者在积极抗凝（蜕膜、胎盘绒毛、脐带血管血栓）后，仍能正常怀孕。然而，很少有研究探讨其潜在机制。AT-III和D-二聚体均是临床常用的与凝血有关的指标。本研究通过建立对照亚组，探讨这些指标对URSA患者的预测价值，旨在为改善URSA患者的临床结局提供临床参考。
讨 论随着生活方式的改变，URSA的发病率逐年显著增加。胎儿作为半同种异体移植物在正常妊娠期间不受母体排斥，引发母体免疫耐受。目前，URSA发病机制的主流观点是认为母胎免疫耐受失衡致使流产。
然而，新的证据表明，大约有66%的URSA母亲至少有遗传(或获得)止血的异常，称为血栓前状态，病理状态凝血-纤溶系统失衡由多种因素引起，包括血小板和血液流变学。孕妇处于血栓前状态可致使胎盘血栓形成，导致胎盘灌注减少，最终影响母胎间物质交换，导致自然流产的发生。这一观点也在多个临床研究中得到验证。
在本研究中，我们研究了两个与凝血相关的指标AT-III和D-二聚体，用于预测URSA。结果显示，在四组中，NNP组AT-III水平最高，其次是NEP、ANP和AEP组。AEP组女性D-二聚体水平最高，其次是ANP组、NEP组和NNP组，两组间上述指标均有显著差异。这一方面说明URSA患者确实存在凝血异常，但另一方面说明妊娠部分影响凝血功能，这与其他研究的发现相似。已证实，孕妇易血栓形成，证据是凝血因子和凝血酶原水平升高。同时，它们的抗凝血活性也降低了。随着孕周的增加，凝血因子水平进一步升高，随后凝血酶原活化，纤维蛋白原激活物水平下降，进入高凝状态。该机制可加速分娩后子宫内膜修复再生，降低产后出血发生率，本研究证实AEP组和ANP组在干预后AT-III和D-二聚体水平发生改变。
为了进一步研究AT-III和D-二聚体水平与URSA的关系，我们将ANP组患者按流产次数分为三个亚组并进行组间比较。结果显示，随着流产次数的增加，D-二聚体水平升高，AT-III水平降低，三个亚组间差异有统计学意义。我们认为URSA患者的血液处于异常的高凝状态，这是胚胎组织缺血缺氧导致患者流产的主要原因。结果提示AT-III和D-二聚体可能作为评估URSA流产风险的指标。分析了AT-III和D-二聚体对URSA患者血栓前状态的诊断价值，结果显示其AUC分别为0.8922和0.8776，具有良好的可行性。
综上所述，AT-III和D-二聚体与URSA密切相关，上述指标可用于筛查URSA患者血栓前状态，具有较高的诊断价值。本研究的新颖之处在于，通过多次比较，证实了AT-III和D-二聚体用于URSA预测分析的可行性。本研究的不足之处在于纳入患者来源相对单一，缺乏长期随访，缺乏对AT-III和D-二聚体对新生儿结局影响的分析，有待改进。
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文献来源：Ye M, Fang R, Lun S, Fang J. The association of AT-III and D-Dimer with unexplained recurrent spontaneous abortion and their diagnostic value for prethrombotic state. Am J Transl Res. 2022 Apr 15;14(4):2350-2355.
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