临床心电图详解与诊断（读图不典型AMI的心电图及鉴别要点）

临床上通常将不具备典型心肌梗死症状、心肌酶学或心电图表现者称为不典型心肌梗死。左束支阻滞影响QRS起始向量，可掩盖AMI波形。ST段抬高型ST-T动态演变罕见于急性肺栓塞，结合临床表现和实验室检查有助于进一步鉴别。但肥厚型心肌病呈固定性ST-T改变，无动态演变；其异常Q波往往深而不宽，且同导联的T波常直立，呈现所谓的"Q波和T波向量不一致"，结合临床表现及实验室检查有助于进一步鉴别。

临床上通常将不具备典型心肌梗死症状、心肌酶学或心电图表现者称为不典型心肌梗死。这里说的心电图改变不典型的心肌梗死包括非Q波心肌梗死、右室心梗、再发心肌梗死（相同或不同部位）、束支阻滞合并AMI、预激综合征合并AMI、AMI合并室壁瘤形成等。

一. 不典型AMI的心电图表现与诊断要点

1. 非Q波心肌梗死

与冠状动脉支配区一致的导联ST段压低或抬高达0.1 mV，伴或不伴T波倒置，且ST-T变化至少持续24小时；心电图无病理性Q波形成，但可有R波振幅进行性减低（图1A、B、C）。

图1. 急性NSTEMI，A、B、C分别表示未发作时、心绞痛发作时、入院3天后心电图

2. 右室梗死

右胸V3R~V6R导联的Q、ST、T呈AMI的特征性改变，ST段抬高达0.1 mV且V4R>V3R尤其具有诊断价值。常伴有下壁或下壁正后壁梗死的典型心电图改变，下壁梗死时III导联ST段抬高大于II导联高度提示合并右室梗死（图2 A、B、C）。

图2. 下壁、后壁、右室STEMI，A、B、C分别表示急诊时、溶栓1小时后、出院时心电图

3. 心房梗死

少见，当心室梗死合并如下心电图改变时应怀疑同时存在心房肌梗死：PR段升高>0.5 mm伴对应导联压低或PR段压低肢导联>1.2 mm，胸导联>1.5 mm；P波形态畸形（M型、W型、不规则型或切迹型），并有动态变化；持续性房性心律失常。

4. 再发心肌梗死

再梗死可以仅表现为非特异性ST-T改变，而无病理性Q波；其次，发生于陈旧心肌梗死对侧部位的再梗死可使原心肌梗死Q波减小或消失，从而影响梗死部位的判断。当再梗死与陈旧心肌梗死表现并存、以急性ST-T演变为主时，对诊断的影响较小，见图3。

图3. 陈旧性下壁心肌梗死、前壁AMI心电图

5. 束支阻滞合并AMI

右束支阻滞一般不影响心肌梗死Q波的产生，亦不掩盖AMI的ST-T动态演变，对诊断的影响小。

左束支阻滞影响QRS起始向量，可掩盖AMI波形。左束支阻滞患者出现以下心电图变化，提示合并AMI：①V4~V6导联出现q波；②V5、V6导联出现S波或QRS振幅显著减小；③V3~V6导联出现QS波；④V1~V5导联原为QS型者，转为rS型；原为rS型者，r波增高；⑤胸导联QRS振幅比肢导联QRS振幅小；⑥下壁导联出现q波呈qrS、qR及QS型；⑦V2~V4导联的S波升支出现切迹，持续时限0.05 s，I、aVL、V6导联的R波升支出现切迹；⑧ST-T动态改变：原压低ST段突然回到基线或抬高，T波由倒置、双向突然转为直立等（图4）。

图4. 完全性左束支阻滞、陈旧性广泛前壁心肌梗死、室壁瘤形成心电图

6. 预激综合征合并AMI

预激综合征自身可出现病理性Q波；此外，预激波亦可掩盖心肌梗死的异常Q波，均影响AMI的诊断，此时须依据原发ST-T变化来识别心肌梗死。

7. AMI合并室壁瘤形成

胸前导联ST段持续性升高应考虑室壁瘤形成。室壁瘤诊断要点如下：ST段弓背向上抬高持续多日不回落，始终不出现倒置T波；ST段抬高的同一导联有异常Q波；ST段抬高至少累及4个导联；运动试验时ST段弓背向上抬高>0.1 mV，见图4。

二. 酷似AMI的心电图异常表现

1. 肺栓塞

心电图鉴别诊断要点：肺栓塞可出现ST段压低、T波倒置并呈动态演变等酷似非ST段抬高AMI的心电图表现，但肺栓塞ST-T变化局限于右胸导联，很少波及V5、V6导联，且常伴SI QIII TIII、电轴右偏、右室肥厚、右束支阻滞或SV1顿挫等（图5）。ST段抬高型ST-T动态演变罕见于急性肺栓塞，结合临床表现和实验室检查有助于进一步鉴别。

图5. 急性肺栓塞，图A、B、C分别表示健康体检时、此次急诊时、溶栓治疗后心电图

2. 心肌炎

心电图鉴别诊断要点：心肌炎亦可出现ST段压低、T波倒置及T波动态演变等酷似NSTEMI的心电图表现，但心肌炎ST-T变化累及的导联较广泛，而非与冠状动脉支配区相一致的导联，且常伴传导系统异常（PR间期延长、束支阻滞、房室阻滞等）、QT间期延长（图6），结合临床表现及实验室检查有助于进一步鉴别。

图6. 心肌心包炎，图A、B分别表示心包穿刺引流术前、术后心电图

3. 心包炎

心电图鉴别诊断要点：急性心包炎可出现ST段抬高、T波高耸等酷似STEMI的心电图表现，但其ST段抬高呈凹面向上型，累及普遍导联，非与冠状动脉支配区相一致的导联，各导联ST-T变化一致，而不似心肌梗死时的对侧导联呈镜像改变，且常伴心动过速和普遍低电压（图6），结合临床表现及实验室检查有助于进一步鉴别。

4. 心肌病

心电图鉴别诊断要点：肥厚型心肌病常有ST段水平型/下垂型压低，伴T波对称性倒置（貌似"冠状T"），酷似NSTEMI；或存在异常Q波，酷似Q波心肌梗死。但肥厚型心肌病呈固定性ST-T改变，无动态演变；其异常Q波往往深而不宽，且同导联的T波常直立，呈现所谓的"Q波和T波向量不一致"，结合临床表现及实验室检查有助于进一步鉴别。

5. 急性脑出血

心电图鉴别诊断要点：急性脑出血可出现巨大倒置T波，酷似非Q波心肌梗死，但其T波改变常累及广泛导联，且T波异常宽大，底部略显圆钝，伴QT间期延长。

来源

方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。