恶性肠梗阻的整合治疗文章来源：石汉平,陈永兵,饶本强,王昆华,丛明华,李苏宜,陈俊强,巴一,束永前,沈琳,李薇,陈子华,江志伟,刘明,于世英,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.恶性肠梗阻的整合治疗.肿瘤代谢与营养电子杂志2。
恶性肠梗阻的病因?文章来源：石汉平,陈永兵,饶本强,王昆华,丛明华,李苏宜,陈俊强,巴一,束永前,沈琳,李薇,陈子华,江志伟,刘明,于世英,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.恶性肠梗阻的整合治疗.肿瘤代谢与营养电子杂志2019,12(6):421-426，我来为大家科普一下关于恶性肠梗阻的病因?下面希望有你要的答案，我们一起来看看吧!
恶性肠梗阻的病因
文章来源：石汉平,陈永兵,饶本强,王昆华,丛明华,李苏宜,陈俊强,巴一,束永前,沈琳,李薇,陈子华,江志伟,刘明,于世英,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.恶性肠梗阻的整合治疗.肿瘤代谢与营养电子杂志2019,12(6):421-426
正文
恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction , MBO）顾名思义是由恶性肿瘤导致的肠梗阻，发病率差异很大，为5％~50 ％。最常见于进展期卵巢、胃和结直肠肿瘤，不仅见于腹盆腔内肿瘤，也见于其他部位肿瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔转移［１,２］。MBO的病理生理与良性疾病所致的肠梗阻既有相似之处 ，也有显著不同，其治疗既遵循肠梗阻的一般原则，也遵循恶性肿瘤的一般原则。尽管MBO总体预后差，预计寿命１~９个月，但是MBO并非不治之症，更非等同于死亡 。积极有效的综合治疗仍然可以显著改善肿瘤患者生活质量、延长生存时间。本文认为MBO的治疗是一种整合疗法，详述如下。
１ 抑制分泌
抑制胃肠液分泌是肠梗阻治疗的通用基本原则 ，常用药物有生长抑素类似物和抗胆碱能药物两类，二者均可减少鼻胃管留置，前者更具优势。
1.1 生长抑素类似物 生长抑素类似物是MBO的基本用药，目前有14 肽（施他宁）和八肽（奥曲肽）两种环状化合物，施他宁半衰期为1.1~3.0ｍｉｎ，而奥曲肽半衰期为80~160ｍｉｎ，明显长于施他宁。施他宁在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具优势，而奥曲肽较多用于MBO、消化道肿 瘤及神经内分泌肿瘤的治疗。奥曲肽有长效和短效两种制剂，二者作用和安全性相似，但是长效奥曲肽使用更加方便［３］。
奥曲肽是MBO患者抑制分泌的第一选择［４］。推荐尽早使用，从0.2ｍｇ、每天３次开始，一般第５天显效［５］，可酌情长期维持使用，用药量差异很大，有人用到2.2ｍｇ/ｄ 。
1.2 抗胆碱能药物 抗胆碱能药物是传统用药，包括丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱及甘罗溴铵，具有抑制平滑肌蠕动、抑制消化液分泌的双重作用 ，抑制蠕动作用明显，而抑制分泌作用较弱，可能加重腹胀，引起口腔干燥和口渴。丁溴东莨菪碱与阿托品、氢溴酸东莨菪碱不同，其脂溶性低，不能通过血－脑脊液屏障，因此不会引起中枢系统副反应如嗜睡和幻视等。比较研究发现，丁溴东莨菪碱控制MBO恶心、呕吐的疗效不及奥曲肽［６］。生长抑素类似物抑制肠梗阻症状的作用显著强于抗胆碱能药物，而两者不良反应相似［７］，见表１。
２ 控制呕吐
不同作用机制的止呕药联合应用比单一使用任何一种止呕药效果更好。
2.1 促动力药 甲氧氯普胺（胃复安）是经典止呕药，适用于功能性肠梗阻、不完全性梗阻及无绞痛的患者［８］；但是对机械性肠梗阻、完全性肠 梗阻不推荐使用，因它可加重腹部绞痛、恶心和呕吐［9,10 ］。
2.2 中枢性止吐药 中枢性止吐药是神经阻滞剂，包括氟哌啶醇、甲氧异丙嗉、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪 。氟哌啶醇的镇定和抗胆碱能作用比吩噻嗪弱，副作用小。甲哌氯丙嗪和氯丙嗪不推荐连续皮下注射，可引起皮肤刺激［９］。
2.3 抗组胺药 抗组胺药包括赛克利嗪、茶苯海明、苯海拉明及敏克静，在部分国家是梗阻性呕吐的一线用药。
３ 抑制炎症
抗炎是MBO治疗的重要措施。常用药物为糖皮质激素和非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti- inflammatory drugs，NSAIDs） 。
3.1 糖皮质激素 糖皮质激素是临床常用抗炎药物，兼具止吐作用。常用药物有甲基强的松龙、地塞米松，一般推荐小剂量、短期使用，有学者建议早期、足量使用。地塞米松的使用方法有雾化吸人、口服、皮下及静脉注射。
糖皮质激素对减轻手术后疼痛、水肿的作用已经得到Meta分析的肯定［11］。对肠梗阻尤其是MBO的随机对照研究少，样本量小。Atie M等［12］报告３例手术后肠壁水肿引起的肠梗阻，常规保守治疗无效后，使用静脉注射地塞米松８mg，连续３天，肠梗阻症状完全缓解。一组不可手术的肿瘤患者随机分为安慰剂组、甲基强的松龙［13］，连续３天，治疗后４天发现未留置胃管的40例患者中，甲基强的松龙组症状缓解率为68％，对照组为33％，Ｐ＝0.047。
3.2 COX-2抑制剂 慢性低度炎症是肿瘤的生物学特征之一［14］。COX-2抑制剂不仅抑制炎症，而且抑制肿瘤，是肿瘤患者的辅助治疗措施之一。给1279例结直肠癌患者规律口服阿司匹林，随访11.8年发现，阿司匹林组患者总病死率为35％，其中肿瘤特异性死亡为15％，对照组分别为39％ 和19％，差异显著[15］。阿司匹林疗效与COX-2表达密切相关，表达阳性患者获益更多，而弱表达或无表达患者阿司匹林不能降低死亡风险。此外，三个大型随机对照研究APC、APPROVe及PreSAP，也证明了COX-2抑制剂可以显著降低结直肠癌家族史和结直肠息肉患者发生结直肠癌的风险[16-18]。NSAIDs在MBO中的作用未见报告，如果使用要注意安全问题，我们团队使用过程中未见不良反应。
４ 控制疼痛
除选择抗胆碱能解痉药物外，常需要中枢性镇痛药。临床使用应遵循WHO肿瘤疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。阿片类镇痛药是控制MBO腹痛最有效的药物，对中、重度持续性疼痛和绞痛均有效。根据病情选择吗啡、芬太尼、美沙酮等强阿片类镇痛药。无法口服用药者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌内或静脉注射［19］。强阿片类药物治疗时，应个体化滴定用药剂量，防止不良反应。应避免阿片类药物导致的便秘引起粪便嵌塞、加重肠梗阻。对于病因不明的肠梗阻患者，应注意阿片类药物对病情观察和手术决策的可能影响。使用吗啡时，如果绞痛持续存在，则应联合应用抗胆碱能药物［10］。
５ 抗击肿瘤
抗击肿瘤是MBO的根本解决方案，包括手术、放疗、化疗、分子靶向治疗 、免疫治疗及代谢调节治疗，多模式综合治疗的效果显著好于单一疗法。治疗方案应由多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）团队讨�
