与TMS不同的是，tDCS为阈下刺激，主要影响神经元的静息膜电位。tDCS具有无创、不良反应少、患者依从性高、可与传统康复训练同时使用等优势。专家共识指出，tDCS有助于促进PSCI恢复。但目前BCI康复研究大多集中在偏瘫肢体的运动学方面，较少涉及人体结构的生物力学等方面。另一项研究报告，BCI有望使丧失言语能力的卒中患者的日常交流成为可能。
卒中具有高致残率的特点，中国每年新发卒中患者超过200万，70%～80%卒中患者因残疾不能独立生活。循证医学证实，康复是降低卒中致残率最有效的方法，也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者的残疾程度，提高患者的满意度，加速卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。
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卒中康复管理模式——三级康复网络
《中国脑血管病临床管理指南》推荐，应当积极推广应用三级康复网络，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复。三级康复网络流程见图1。
图1 三级康复网络流程
02
传统康复治疗手段
常用的传统康复治疗手段包括：物理治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子、高压氧、针灸、推拿等。上述手段可通过感觉运动系统不断向中枢神经输入刺激，或通过强化训练正确的运动模式以促进中枢神经系统重塑，从而改善卒中后功能障碍。
Meta分析显示，传统康复疗法可一定程度改善卒中后运动功能障碍，增强偏瘫上肢运动自发性。传统康复疗法与中枢干预手段的联合使用是当下卒中康复领域的一大热点。
目前，传统康复疗法仍是康复医学科治疗卒中的主要方法，可不同程度促进卒中后各种功能障碍恢复，并具有较充分的循证医学依据，但也存在一些不足之处，如起效慢、费时费力、患者依从性差等。
03
新型康复治疗手段
1. 经颅磁刺激（TMS）
TMS是一种非侵入性脑刺激技术，其原理是通过脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，从而改变脑内代谢和神经电活动。高频（＞1 Hz）可以提高大脑皮质的兴奋性，低频（≤1 Hz）能够降低大脑皮质的兴奋性。
TMS的优势是非侵入性、安全性较好、适用于配合度较低的患者，同时还可作为大脑皮质兴奋性和中枢传导时间的测评工具。目前，TMS在治疗卒中后运动、认知、言语、吞咽、情感等功能障碍方面积累了一些证据，有望成为卒中康复领域中一种具有较好治疗前景的无创神经调控技术。
2. 经颅直流电刺激（tDCS）
tDCS是一种非侵入性、利用恒定低强度直流电（1～2 mA）调节大脑皮质神经元活动的中枢干预技术。与TMS不同的是，tDCS为阈下刺激，主要影响神经元的静息膜电位。阳极对大脑皮质具有兴奋作用，阴极对大脑皮质具有抑制作用。tDCS具有无创、不良反应少、患者依从性高、可与传统康复训练同时使用等优势。现阶段，越来越多学者尝试通过tDCS来探索、优化卒中的康复治疗方案。
研究发现，tDCS刺激大脑后可调节神经元兴奋性，促使两侧大脑半球兴奋性重新达到平衡，从而有利于恢复卒中后运动功能。专家共识指出，tDCS有助于促进PSCI恢复。相关指南表明，tDCS可不同程度改善卒中后运动、认知、语言、情绪等功能障碍，不过仍需更多高质量的临床试验来提高证据等级。
3. 虚拟现实（VR）
VR是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统，可使患者沉浸在虚拟环境中，并有身临其境的感觉，从而增加其康复训练的动力。VR技术的优势在于能够提供患者一些在医院环境无法实现的虚拟情景（如搭乘交通、模拟购物等），更具灵活性与趣味性。
近年来，基于体感交互的虚拟现实训练逐渐应用于卒中康复领域，并展现了良好的治疗潜力。Saposnik等进行了多中心、随机、对照、单盲临床试验，结果证实VR有助于轻、中度卒中患者上肢运动功能恢复。系统性回顾表明，沉浸式VR训练能够提高卒中患者运动功能，但最佳介入时机、治疗强度等有待进一步探究。
4. 脑-机接口（BCI）
BCI是一种新型交互手段，不依赖于外周神经与肌肉组成的信号通路，可直接与外部设备建立连接，实现脑和计算机之间的直接通信。BCI的优势是使用方便，无须肢体参与便可完成目标动作，不过成本较高且需使用者具备较好的认知功能。
作为一种新兴治疗技术，BCI在当下卒中康复中的应用尚处于起步阶段。系统性回顾提示，BCI可促进卒中后大脑功能重组，提高神经可塑性，从而改善卒中患者运动功能。但目前BCI康复研究大多集中在偏瘫肢体的运动学方面，较少涉及人体结构的生物力学等方面。另一项研究报告，BCI有望使丧失言语能力的卒中患者的日常交流成为可能。
5. 康复机器人
康复机器人是一种辅助患者完成肢体动作的治疗设备，贯穿了康复医学、生物力学、机械学、计算机学等诸多领域，也是当今卒中康复领域的研究热点。康复机器人的优势在于，可使残疾者重新“站起来”或“动起来”，增加患者活下去的信心，以更好适应生活环境。
如今，康复机器人已广泛应用于卒中康复治疗、假肢和康复护理等方面。Meta分析指出，康复机器人在改善卒中患者的肢体功能、日常生活活动能力和康复护理等方面展示了不俗优势，有利于“解放”医务人员的双手，然而最佳介入时机、治疗方案等尚待进一步探索。也有研究报道，康复机器人有望成为卒中康复治疗的常规手段，具有成本效益的康复机器人的研发应尽早提上日程。
参考文献：
1. 胡昔权. 重视卒中后早期、全程康复治疗[J], 中国卒中杂志, 2020, 15(7): 695-699.
2. 张通, 赵军, 白玉龙. 中国脑血管病临床管理指南（节选版）——卒中康复管理[J], 中国卒中杂志, 2019, 14(8): 823-831.
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编辑 | 董晓慧
审校 | 丁慧鑫
