在所有的房室传导阻滞中，一度房室传导阻滞，无论从阻滞程度，还是疾病的严重程度，几乎都被认为是最轻的。而一旦逸搏心律为室性的，而不是交界区的，提示阻滞部位在希浦系，而不是房室结。03合并明显的气短等症状的确，多数的一度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞的患者，是没有症状的，但存在少数。
在所有的房室传导阻滞中，一度房室传导阻滞，无论从阻滞程度，还是疾病的严重程度，几乎都被认为是最轻的。甚至一度房室传导阻滞时的房室传导，只能叫做房室延迟，而不应该是阻滞。但所有的一度房室传导阻滞都是良性的吗？什么样的一度房室传导阻滞需要我们重视呢？
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
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01
合并束支传导阻滞
一度房室传导阻滞，表面上只表现为PR间期的固定性延长，但这延长是发生在房室结，还是在希浦系，预后有着天壤之别。
因为如阻滞部位在房室结，逸搏点位于交界区，为频率相对快的窄QRS波，尚且比较稳定；如阻滞部位在希浦系，则逸搏点只能是频率慢的宽QRS波，很不稳定。
多数的一度房室传导阻滞，其阻滞部位在房室结，但如一度合并了一侧束支传导阻滞（图1），从概率来看，另一侧束支存在病变的可能性大大提升（图2），希浦系阻滞的可能性也大为提高，有进展为三度房室传导阻滞和缓慢的室性逸搏的风险，需要格外关注。
图1 一度房室传导阻滞，同时伴有右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞
图2 房室传导系统示意图，一度房室传导阻滞阻滞部位可以在房室结，也可以在希浦系，多个分支传导阻滞的存在，提示希浦系阻滞的可能性大
02
合并晕厥
心电图本质上来说是一个辅助检查，是为临床服务的，因而脱离临床去看心电图，往往本末倒置、缘木求鱼，用处不大。当我们无法从心电图的图形分析拿到更多有价值的东西的时候，切记要回归临床。
但一度房室传导阻滞的患者，心电图上并无束支传导阻滞或者更为严重的传导阻滞的提示时，需要询问患者有无晕厥，如果合并了晕厥，且除外血管迷走性晕厥，考虑心源性晕厥可能性大，也提示这样的一度房室传导阻滞很危险，需要将这些患者作为高危患者对待。
进一步的分析其实又把临床和心电图结合了起来，因为一旦发生晕厥，如考虑其和房室传导阻滞相关，只能说明阻滞后的逸搏心率很慢，很不稳定，室性逸搏的可能性大大提高。而一旦逸搏心律为室性的，而不是交界区的，提示阻滞部位在希浦系，而不是房室结。
03
合并明显的气短等症状
的确，多数的一度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞的患者，是没有症状的，但存在少数。少部分PR间期明显延长（如PR>300ms）的患者，房室之间失同步（图3），心房收缩提前，此时心室尚未充分舒张；心室收缩延迟，此时心房早已完成收缩，房室瓣处于半打开状态，造成了左房压力升高，患者可出现活动后气短等“舒张功能不全”的症状，甚至部分患者需要植入起搏器进行治疗。一度房室传导阻滞，也不是一定就没有任何症状。
图3 患者心电图提示PR间期明显延长，P波重叠在T波之上，如箭头所示，PR间期可达460ms
当然，多数的一度房室传导阻滞是良性的，没有症状的，不需要治疗的，把这几个常见的特殊情况和大家分享一下，是希望大家在放松的地方提高警惕，于常见的地方发现不常见，从平凡中彰显严谨的临床思维！
参考文献：
[1] Barold SS, Ilercil A, Leonelli F, et al. First-degree atrioventricular block. Clinical manifestations, indications for pacing, pacemaker management & consequences during cardiac resynchronization. J Interv Card Electrophysiol 2006; 17: 139-152.
[2] Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, et al. Long-term outcomes in indviduals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009; 301: 2571-2577.
[3] Usha B.Tedrow, Daniel B.Kramer, Lynne W.Stevenson, et al. Relation of right ventricular peak systolic pressure to major adverse events in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. American Journal of Cardiology, 2006; 97(12): 1737-1740.
[4] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), 2015.
[5] 黄宛. 临床心电图学(第5版). 北京:人民卫生出版社. 1998.
[6] 郭继鸿, 洪江(主译). 周氏实用心电图学(第6版). 北京: 北京大学医学出版社. 2014.
[7] 郭继鸿(主编). 心电图学. 北京: 人民卫生出版社. 2005.
